Приложение. Подписной лист

Приложение

к закону

Тверской области

от 22 сентября 1994 г. N 2

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем предложение инициативной группы,

выступившей с инициативой  проведения  местного  референдума  по  вопросу

(вопросам): _____________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     и   зарегистрированной   избирательной   комиссией    муниципального

образования ____________________________________________________________.

                               (наименование)

     Регистрационное свидетельство N __, выданное "__"_______ 200_ года

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
----	---------	------------	-----------	--------------	--------	---------

     Подписной лист удостоверяю:

 ________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

 ________________________________________________________________________

  серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи,

 ________________________________________________________________________

            адрес места жительства лица, собиравшего подписи,

 ________________________________________________________________________

              подпись, дата удостоверения подписного листа)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

 ________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

 ________________________________________________________________________

 серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи,

 ________________________________________________________________________

адрес места жительства уполномоченного представителя инициативной группы,

 ________________________________________________________________________

                       подпись и дата ее внесения)