Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2

к Положению о межведомственной комиссии

по признанию помещения жилым, пригодным

(непригодным) для проживания граждан,

а также многоквартирного дома аварийным

и подлежащим сносу

Акт
обследования помещения

N ___________                                      ______________________

                                                           (дата)

_________________________________________________________________________

    (месторасположение помещения, в том числе наименование населенного

                 пункта и улицы, номера дома и квартиры)

     Межведомственная   комиссия,   утвержденная   Постановлением   Главы

администрации города от "__" _________ 2006 г.  N  ______,  созванная  на

основании Постановления Главы администрации города от "__" _________ 200_

г. N ______

в составе председателя __________________________________________________

                          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

заместителя председателя комиссии _______________________________________

                            (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

Секретаря комиссии ______________________________________________________

                        (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                       (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

                            (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ______

_________________________________________________________________________

      (ф.и.о., занимаемая должность и место работы или, для частных

       собственников, сведения о принадлежащих им жилых помещениях)

_________________________________________________________________________

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

                                                  (адрес, принадлежнoсть

_________________________________________________________________________

         помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

_________________________________________________________________________

     Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о несоответствиях  установленным  требованиям  с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оценка результатов проведенного инструментального контроля  и других

видов контроля и исследований ___________________________________________

                                  (кем проведен контроль (испытание),

_________________________________________________________________________

        по каким пoказателям, какие фaктические значения получены)

     Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,  которые

необходимо принять для обеспечения безопасности  или создания  нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение межведомственной  комиссии  по  результатам  обследования

помещения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_______________________      ____________________________________________

       (подпись)                               (ф.и.о.)

Заместитель председателя межведомственной комиссии

_______________________      ____________________________________________

       (подпись)                               (ф.и.о.)

Секретарь межведомственной комиссии

_______________________      ____________________________________________

       (подпись)                               (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

_______________________      ____________________________________________

       (подпись)                               (ф.и.о.)

_______________________      ____________________________________________

       (подпись)                               (ф.и.о.)

_______________________      ____________________________________________

       (подпись)                               (ф.и.о.)