Приложение 1. Анкета

Приложение 1

к положению о порядке ведения личных дел лиц,

замещающих государственные должности Тверской

области, должности служащих и иных лиц,

работающих в Администрации Тверской области,

исполнительных органах государственной власти

Тверской области

Анкета

                      (заполняется собственноручно)

     1.   Фамилия Имя

     Отчество

     Место

     для фотографии

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине
3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
5. Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов. Специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены, номера дипломов
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы, когда и за что
9. Были ли за границей, где, когда и с какой целью

     10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в высших и средних профессиональных учебных заведениях,  военную  службу,

работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

     При заполнении данного пункта необходимо именовать организации  так,

как они назывались  в  свое  время,  военную  службу  записать  указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступ- ления	ухода

     11. Ваши близкие родственники (отец,    мать,  дети),  а   также муж

(жена), в том числе бывшие, братья, сестры

Сте- пень родст- ва	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы, должность	Адрес места жительства

     12. Имеются  ли  у  Вас  или  жены  (мужа)  родственники,  постоянно

проживающие за границей (укажите их фамилию, имя, отчество, год рождения,

степень родства, место жительства, с  какого  времени  они   проживают за

границей)

-------------------------------------------------------------------------

     13. Имеете ли Вы заграничный паспорт

-------------------------------------------------------------------------

     14. Отношение к воинской и воинское звание обязанности

-------------------------------------------------------------------------

     15. Домашний адрес

     по паспорту

     фактический

     номер телефона (домашний и (или) мобильный)

     16. Паспорт или документ его заменяющий, серия, номер, кем  и  когда

выдан)

-------------------------------------------------------------------------

     17. Дополнительные сведения     (государственные награды,    участие

в выборных представительных органах,    а  также    другая    информация,

которую оформляемый желает сообщить о себе)

-------------------------------------------------------------------------

     18. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе  в

анкете, могут  повлечь  отказ  в  оформлении  допуска.  На   проведение в

отношении  меня  проверочных  мероприятий  органами  Федеральной   службы

безопасности Российской Федерации согласен(на).

     Заполняющий анкету  обязан   в  3-дневный  срок  сообщить   обо всех

последующих изменениях (образование,  место жительства, паспортные данные

и др. в кадровую службу для внесения изменений в личное дело.

Дата заполнения

Подпись

     Фотография и данные  о  трудовой  деятельности,  учебе  оформляемого

соответствуют документам, удостоверяющим  личность,  записям  в  трудовой

книжке, документам об образовании, воинской службе.

     М. П.

     (подпись, фамилия работника кадровой службы)