Приложение N 2. Акт обследования помещения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Твери от 2 августа 2013 г. N 925 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня принятия названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к Положению о межведомственной комиссии по признанию

помещения жилым, пригодным (непригодным) для

проживания граждан, а также многоквартирного дома

аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Акт
обследования помещения

С изменениями и дополнениями от:

2 июля 2007 г., 27 февраля 2008 г., 2 августа 2013 г.

N_______________________

_______________________________________

(дата)

____________________________________________________________________ _________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, утвержденная Постановлением Главы администрации города от "_____" ________________2006 г. N_______, созванная на основании Постановления Главы администрации города от "_____" ________________200 г. N_______

в составе председателя _________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

____________________________________________________________________ _________

заместителя председателя комиссии _____________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

____________________________________________________________________ ____________

Секретаря комиссии ___________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии ____________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

при участии приглашенных экспертов ___________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица _____________

____________________________________________________________________ _________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы или для частных собственников, сведения о принадлежащих им жилых помещениях)

____________________________________________________________________ ____________

и составила настоящий акт обследования помещения _______________________________

(адрес, принадлежность помещения,

____________________________________________________________________ ________

кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

____________________________________________________________________ ________.

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории ___________________ ______________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________.

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________.

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия ____________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________.

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________.

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и

других видов контроля и исследований ___________________________________________

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________.

какие фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________.

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________.

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения _________________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и

специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_____________________

________________________________

(подпись)

(ф.и.о.)

Заместитель председателя межведомственной комиссии

_____________________ ________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

Секретарь межведомственной комиссии

_____________________

________________________________

(подпись)

(ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

_____________________

________________________________

(подпись)

(ф.и.о.)

_____________________

________________________________

(подпись)

(ф.и.о.)

_____________________

________________________________

(подпись)

(ф.и.о.)

_____________________

________________________________

(подпись)

(ф.и.о.)

_____________________

________________________________

(подпись)

(ф.и.о.)

_____________________

________________________________

(подпись)

(ф.и.о.)

_____________________

________________________________

(подпись)

(ф.и.о.)

_____________________

________________________________

(подпись)

(ф.и.о.)

_____________________

________________________________

(подпись)

(ф.и.о.)

_____________________

________________________________

(подпись)

(ф.и.о.)

_____________________

________________________________

(подпись)

(ф.и.о.)

_____________________

________________________________

(подпись)

(ф.и.о.)

_____________________

________________________________

(подпись)

(ф.и.о.)

_____________________

________________________________

(подпись)

(ф.и.о.)

_____________________

________________________________

(подпись)

(ф.и.о.)