Приложение 4.

Приложение 4
к Положению о порядке, размере и условиях
осуществления дополнительных денежных выплат
медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов,
учреждений и подразделений скорой медицинской помощи
муниципальной системы здравоохранения Тверской области

Заявка
на получение субвенций на денежные выплаты
медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов,
учреждений и подразделений скорой медицинской помощи по ________________________________ (город, район)

на ________________________ (период)

Наименование муниципального образования Тверской области	Фельдшерско-акушерские пункты					Учреждения и отделения скорой медицинской помощи							Объем средств на осуществ- ление денежных выплат, тыс. руб.	Налоговые отчисления и страховые взносы, тыс.руб.	Объем средств, неисполь- зованных в предыдущем месяце, тыс. руб.	Итоговая сумма выплат, тыс. руб.
	численность, чел.		сумма выплат, тыс. руб.			численность, чел.			сумма выплат, тыс. руб.
	Фельд- шеры	Мед. сестры	Фельд- шеры	Мед. сестры	Итого	Врачи	Фельд- шеры	Мед. сестры	Врачи	Фельд- шеры	Мед. сестры	Итого
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

Глава администрации муниципального

образования Тверской области       ___________  _________________________

                                    (подпись)     (расшифровка подписи)

Заведующий финансовым отделом администрации

муниципального образования Тверской области   __________ ________________