Приложение 1. Заявление о внесении в Единый торговый реестр Тверской области

Приложение 1
к Положению
о Едином торговом реестре
Тверской области

Начальнику департамента

промышленного производства,

торговли и услуг Тверской области

_______________________________

Заявление
о внесении в Единый торговый реестр Тверской области

     Заявитель __________________________________________________________

                  (полное и (или) сокращенное наименование организации,

_________________________________________________________________________

                     организационно-правовая форма)

     Место нахождения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Зарегистрированный _________________________________________________

                             (наименование регистрационного органа)

     Свидетельство: серия ____ N _________ от "__" ___________  _____  г.

     ИНН _____________________________

     Телефон: _________ Факс: _________ Электронный адрес:_______________

     просит внести в Единый торговый реестр Тверской области сведения  об

объекте торговой деятельности:

     1. Вид объекта _____________________________________________________

     2. Место нахождения объекта ________________________________________

     3. Вид деятельности ________________________________________________

     4. Право пользования объектом ______________________________________

                                  (собственность, аренда, субаренда, пр.)

     сроком действия с "__"________ 200 __г. по "__"____________200 ___г.

     5. Общая площадь объекта _____________кв.м.

     6. Режим работы объекта (обед, выходные) ___________________________

     7. Заключение на соответствие объекта правилам противопожарной

        безопасности

     N _________ от "____" ____________200 ____ г.

     сроком действия до "___" __________ 200 ____г.

     выдан ______________________________________________________________

                     (наименование органа, выдавшего документ)

     8. Заключение на соответствие объекта санитарным правилам и нормам

     N __________________ от "_______"  ________________ 200 ____ г.

     сроком действия до "______" ______________ 200 ____г.

     выда _______________________________________________________________

                     (наименование органа, выдавшего документ)

                         Дополнительные сведения:

     9. Лицензия на _____________________________________________________

                              (лицензируемый вид деятельности)

     N __ от "__" ______ 200 __ г. сроком действия до "__" _____ 200__ г.

     выдана _____________________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

     10. Ассортиментный перечень товаров_________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     11. Дополнительные услуги __________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

     ______________________  _____________________ _____________________

           (должность               (подпись              (Ф.И.О.                     )

      уполномоченного лица)  уполномоченного лица) уполномоченного лица)

     М.П.                   "___" ______________ 200___ г.

     Отметка о выдаче свидетельства N _____ от "___" ________________г.

     Подпись ответственного лица ______________   ____________________.