Приложение 1. Акт обследования объекта (системы), поврежденного (разрушенного) в результате

Приложение 1
к постановлению
Администрации Тверской области
от 19 сентября 2007 N 269-па

                                    Утверждаю

                                    Руководитель предприятия (учреждения,

                                    организации)

                                    (подпись, расшифровка подписи)

                                    "_____"_____________ 200_г.

                                    М.П.

Акт
обследования объекта (системы),
поврежденного (разрушенного) в результате

_________________________________________________________________________

  (указать причину (технологическое нарушение, стихийное явление и т.п.)

Дата и время возникновения аварийной ситуации ___________________________

_________________________________________________________________________

Наименование объекта (системы) __________________________________________

Наименование организации, эксплуатирующей объект ________________________

_________________________________________________________________________

Краткая характеристика повреждений (разрушений объекта) _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключения и предложения по ликвидации аварийной ситуации _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель ____________________________________________________________

комиссии      (должность, подпись, инициалы, фамилия, дата)

Члены        ____________________________________________________________

комиссии:      (должность, подпись, инициалы, фамилия, дата)