Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к Положению о собраниях и конференциях
граждан в городе Твери

Подписной лист

       Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении

_________________________________________________________________________

(сроки и предполагаемая территория проведения собрания граждан)

                     собрания граждан с формулировкой

                  вопроса_______________________________

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта (иного документа, удостоверяющего личность гражданина)	Дата подписи	Подпись
1	2	3	4	5	6

     Члены инициативной группы:

     1.

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и

номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность,  подпись  и

дата подписи)

     2.

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и

номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность,  подпись  и

дата подписи)

     Подписной лист удостоверяю

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и

номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность  гражданина,

собиравшего подписи)

            Дата                                            Подпись