Приложение 1. Заявка на получение субвенций на денежные выплаты медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, учреждениям и подразделениям скорой медицинской помощи

Приложение 1
к Положению о порядке, размере и условиях
осуществления денежных выплат медицинскому
персоналу фельдшерско-акушерских пунктов,
учреждений и подразделений скорой медицинской
помощи муниципальной системы здравоохранения
Тверской области

Заявка на получение субвенций на денежные выплаты
медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов,
учреждениям и подразделениям скорой медицинской помощи по _________________________ (город, район)

на ______________ (период)

Фельдшерско-акушерские пункты					Учреждения и подразделения отделения скорой медицинской помощи							Объем средств на осуществ- ление денежных выплат, тыс. руб.	Налоговые отчисле- ния и страховые взносы, тыс. руб.	Гарантии, установ- ленные статьями 114, 139, 167, 183, 187 Трудового кодекса Российской Федерации	Объем средств, неисполь- зованных в предыдущем месяце, тыс. руб.	Итоговая сумма выплат, тыс. руб.
численность, чел.		сумма выплат, тыс. руб.			численность, чел.			сумма выплат, тыс. руб.
Фельд- шеры	Медсес- тры	Фельд- шеры	Медсе- стры	Итого	Врачи	Фельд- шеры	Медсе- стры	Врачи	Фельд- шеры	Медсе- стры	Итого
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

Глава администрации муниципального

образования Тверской области      _____________   _______________________

                                    (подпись)       (расшифровка подписи)

Заведующий финансовым отделом

администрации муниципального

образования Тверской области      _____________    ______________________