Приложение 1. Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Тверской области

Приложение 1
к закону Тверской области
"Об отзыве Губернатора Тверской области"

Подписной лист
в поддержку выдвижения инициативы проведения
голосования по отзыву Губернатора Тверской области

Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению голосования по отзыву Губернатора Тверской области	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Тверской области

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Тверской области

____________________________________________________________________ ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество Губернатора Тверской области)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________________ ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего

____________________________________________________________________ ____________________________________________

паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,

____________________________________________________________________ ____________________________________________

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы

____________________________________________________________________ ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора Тверской области N

____________________________________________________________________ ____________________________________________