Приложение N 4. Лист голосования собственников помещений по вопросу повестки дня общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме

Приложение N 4
к Порядку включения
многоквартирных домов
в муниципальную программу

Лист голосования собственников помещений по вопросу
повестки дня общего собрания собственников помещений
в многоквартирном доме по адресу:

           г. (пос.) _______________, ул. _____________, дом N __

                       от "__" ____________ 2008 г.

Вид помещения, номер квартиры (комнаты в коммунальной квартире) или кадастровый номер нежилого помещения	Собственник помещения (Ф.И.О. гражданина, название муниципального образования, субъекта РФ, наименование юридического лица)	Количество голосов, принадлежащих собственнику помещения	Количество голосов, поданных собственником помещения (представителем собственника помещения), при голосовании по вопросу: _______________________________________ _______________________________________ (наименование вопроса повестки дня собрания)			Подпись собственника помещения (представителя собственника помещения)
			За	Против	Воздержался
Квартира 1
Квартира 2
_
Всего количество голосов						Количество голосов собственников, присутствующих на собрании: ___________
Доля голосов от общего количества голосов собственников помещений, присутствующих на собрании, проценты
Доля голосов от общего количества голосов всех собственников помещений в многоквартирном доме, проценты
Отметка о принятии решения			_________________________________ (решение принято количеством голосов ___ или решение не принято)

    Ф.И.О. членов счетной комиссии       Подписи членов счетной комиссии

_____________________________________   _________________________________

_____________________________________   _________________________________

_____________________________________   _________________________________