Приложение. Анкета

Приложение
к Порядку формирования
резерва управленческих кадров
Тверской области

АНКЕТА

(заполняется собственноручно)

                                                      /----------\

                                                      |          |

                                                      |  Место   |

                                                      |   для    |

                                                      |фотографии|

1. Фамилия ______________________                     |          |

   Имя __________________________                     \----------/

   Отчество _____________________

------------------------------------------------------------------

 2. Если изменяли фамилию,   имя|

 или отчество, то укажите их,  а|

 также когда, где и   по   какой|

 причине изменяли               |

--------------------------------+---------------------------------

 3. Число, месяц, год  и   место|

 рождения (село, деревня, город,|

 район,      область,      край,|

 республика, страна)            |

--------------------------------+---------------------------------

 4. Гражданство (если  изменяли,|

 то укажите, когда и  по   какой|

 причине,     если        имеете|

 гражданство другого государства|

 - укажите)                     |

--------------------------------+---------------------------------

 5. Образование (когда и   какие|

 учебные   заведения   окончили,|

 номера дипломов)               |

 Направление   подготовки    или|

 специальность по диплому       |

 Квалификация по диплому        |

--------------------------------+---------------------------------

 6. Послевузовское              |

 профессиональное   образование:|

 аспирантура,        адъюнктура,|

 докторантура      (наименование|

 образовательного или   научного|

 учреждения, год окончания)     |

 Ученая степень, ученое   звание|

 (когда    присвоены,     номера|

 дипломов, аттестатов)          |

--------------------------------+---------------------------------

 7. Какими иностранными  языками|

 и языками народов    Российской|

 Федерации владеете и  в   какой|

 степени (читаете и   переводите|

 со словарем, читаете и   можете|

 объясняться, владеете свободно)|

--------------------------------+---------------------------------

 8. Классный   чин   федеральной|

 гражданской             службы,|

 дипломатический ранг,  воинское|

 или     специальное     звание,|

 классный чин правоохранительной|

 службы,      классный       чин|

 гражданской   службы   субъекта|

 Российской           Федерации,|

 квалификационный         разряд|

 государственной         службы,|

 квалификационный   разряд   или|

 классный    чин   муниципальной|

 службы (кем и когда присвоены) |

--------------------------------+---------------------------------

 9. Были ли Вы судимы, когда   и|

 за   что                       |

--------------------------------+---------------------------------

 10. Допуск  к   государственной|

 тайне, оформленный  за   период|

 работы,  службы,   учебы,   его|

 форма, номер   и   дата   (если|

 имеется)                       |

------------------------------------------------------------------

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая

учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную

службу, работу по совместительству, предпринимательскую

деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации

так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с

указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступле- ния	ухода

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),

а также муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо

также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число,месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),

а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за

границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное

место жительства в другое государство ____________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, с какого времени

они проживают за границей)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ___________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ___________

__________________________________________________________________

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания),

номер телефона (либо иной вид связи) _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

18. Паспорт или документ, его заменяющий _________________________

(серия, номер, кем

и когда выдан)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

19. Наличие заграничного паспорта ________________________________

(серия, номер, кем

и когда выдан)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного

страхования (если имеется) _______________________________________

21. ИНН (если имеется) ___________________________________________

22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) _____

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных

сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут

повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность,

поступлении на государственную гражданскую службу Российской

Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий

согласен (согласна).

"__" __________ 20__ г. Подпись _____________