Приложение 1. Заявка на получение субсидии

Приложение 1

к Порядку субсидирования части затрат, связанных с уплатой субъектами

малого и среднего предпринимательства Тверской области платежей по договорам лизинга

Заявка
на получение субсидии

г. Тверь

"___" ___________ 20__ года

Прошу предоставить _____________________________________________

(полное наименование заявителя)

субсидию на возмещение части затрат, связанных с уплатой платежей по договорам лизинга

1. Информация о заявителе:

Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя: ______________________________

ИНН: _________________________ КПП: _____________________________

ОГРН: __________________________________________________________

Индекс: ___________, почтовый адрес:_______________________________

Юридический адрес: ______________________________________________

Телефон: (___) _________________, факс: (___) _______________________

E-mail: __________________________________________________________

Расчетный/лицевой счет: __________________________________________

2. Вид экономической деятельности, для реализации которого заключен договор лизинга (в соответствии с ЕГРЮЛ/ЕГРИП, с указанием кода и его расшифровкой): ________________

__________________________________________________________________

3. Сведения о финансовом состоянии:

3.1. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предыдущий полный отчетный год, тыс. рублей: _________________________________.

3.2. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за последний отчетный период, тыс. рублей: _____________________________________.

3.3. Применяемая заявителем система налогообложения: ____________.

3.4. Налоговые платежи за последний отчетный период (в том числе по видам налогов), тыс. рублей: ________________________________________;

3.5. Размер средней заработной платы, рублей: _______________________.

(на первое число месяца, следующего за отчетным кварталом)

4. Средняя численность работников человек:

4.1. На дату заключения договора лизинга: _____.

4.2. На дату подачи заявки: ____.

5. Сведения о заключенном договоре лизинга:

5.1. Наименование, дата и номер договора лизинга:

________________________________________________________________;

5.2. Наименование лизинговой организации:

________________________________________________________________;

5.3. Сумма предмета лизинга, рублей: ______________________________;

5.4. Срок действия договора лизинга: ____________.

6. Перспективы развития субъекта предпринимательства по истечении трехлетнего периода с даты заключения договора лизинга:

__________________________________________________________________

(сроки создания и количество создаваемых (сохраняемых) рабочих мест с указанием специальностей, увеличение объемов производства, рост объема налоговых отчислений (по годам и видам налогов) и т.п.)

7. Настоящим субъект предпринимательства подтверждает:

а) отсутствие у субъекта предпринимательства задолженности по налогам, сборам и другим обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды;

б) отсутствие в отношении заявителя рассмотрения дела о банкротстве, деятельность субъекта предпринимательства не приостановлена в установленном законодательством порядке, на имущество субъекта предпринимательства не наложен арест;

в) заявитель не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, производство и (или) реализацию полезных ископаемых (за исключением общераспространенных полезных ископаемых), операции с недвижимым имуществом;

г) заявитель не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

д) заявитель не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

е) заявитель не является участником соглашений о разделе продукции;

ж) заявитель является резидентом Российской Федерации;

з) заявитель ранее не получал поддержку в виде аналогичной субсидии из бюджетов любых уровней бюджетной системы Российской Федерации по документам, приложенным к настоящей заявке, связанных с реализацией мероприятия по субсидированию затрат субъектов малого и среднего предпринимательства Тверской области по договору лизинга;

и) выполнение обязательств по уплате лизинговых платежей в соответствии с договором лизинга, заключенным с лизинговой организацией.

Перечень представленных документов:

Достоверность представленной информации гарантирую.

Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с

целью включения __________________________ в реестр субъектов малого и

(наименование субъекта предпринимательства)

среднего предпринимательства - получателей поддержки, а также передачу

персональных данных ___________________ третьему лицу. Данное согласие

(наименование субъекта предпринимательства)

действует с даты подачи __________________________ настоящей заявки

(наименование субъекта предпринимательства)

в течение трех лет, следующих за годом принятия решения о предоставлении субсидии.

Руководитель ______________________/_________________________/

(указать должность) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер ______________________/_______________________/

(подпись) (расшифровка подписи)

Дата