Приложение 1. Заявка на получение субсидии

Приложение 1

к Порядку субсидирования части затрат субъектов малого

и среднего предпринимательства Тверской области, связанных с уплатой

процентов по кредитам, привлеченным в российских кредитных организациях

Заявка
на получение субсидии

г. Тверь

"___" ___________ 20__ года

Прошу предоставить _____________________________________________

(полное наименование заявителя)

субсидию на возмещение части затрат, связанных с уплатой процентов по кредитам, привлеченным в российских кредитных организациях.

1. Информация о заявителе:

Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя: ______________________________

ИНН: _________________________ КПП: _____________________________

ОГРН: __________________________________________________________

Индекс: ___________, почтовый адрес:_______________________________

Юридический адрес: ______________________________________________

Телефон: (___) _________________, факс: (___) _______________________

E-mail: __________________________________________________________

Расчетный/лицевой счет: __________________________________________

2. Вид экономической деятельности, для реализации которого привлечен кредит (в соответствии с ЕГРЮЛ/ЕГРИП, с указанием кода и его расшифровкой): ___________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Сведения о финансовом состоянии:

3.1. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предыдущий полный отчетный год, тыс. рублей: _________________________________.

3.2. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за последний отчетный период, тыс. рублей: _____________________________________.

3.3. Применяемая заявителем система налогообложения: ____________.

3.4. Налоговые платежи за последний отчетный период (в том числе по видам налогов), тыс. рублей: ________________________________________;

3.5. Размер средней заработной платы, рублей: _______________________.

(на первое число месяца, следующего за отчетным кварталом)

4. Средняя численность работников, человек:

4.1. На дату заключения кредитного договора: ______.

4.2. На дату подачи заявки: _______.

5. Сведения о предоставленном кредите:

5.1. Наименование, дата и номер кредитного договора:

________________________________________________________________;

5.2. Наименование организации, выдавшей кредит:

________________________________________________________________;

5.3. Сумма кредита, рублей: ______________________________________;

5.4. Срок действия кредитного договора: ____________________________;

6. Перспективы развития субъекта предпринимательства по истечении трехлетнего периода с даты заключения кредитного договора: __________________________________________________________________

(сроки создания и количество создаваемых (сохраняемых) рабочих мест с указанием специальностей, увеличение объемов производства, рост объема налоговых отчислений (по годам и видам налогов) и т.п.)

7. Настоящим субъект предпринимательства подтверждает:

а) отсутствие у субъекта предпринимательства задолженности по налогам, сборам и другим обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды;

б) отсутствие в отношении заявителя рассмотрения дела о банкротстве, деятельность субъекта предпринимательства не приостановлена в установленном законодательством порядке, на имущество субъекта предпринимательства не наложен арест;

в) заявитель не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, производство и (или) реализацию полезных ископаемых (за исключением общераспространенных полезных ископаемых), операции с недвижимым имуществом;

г) заявитель не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

д) заявитель не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

е) заявитель не является участником соглашений о разделе продукции;

ж) заявитель является резидентом Российской Федерации;

з) заявитель ранее не получал поддержку из бюджетов любых уровней бюджетной системы Российской Федерации по документам, приложенным к настоящей заявке в виде аналогичной субсидии на возмещение части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства Тверской области, связанных с уплатой процентов по кредитам, привлеченным в российских кредитных организациях;

и) заявитель не привлекает кредиты для выплаты заработной платы, осуществления налоговых и иных обязательных платежей, оплаты текущих расходов по обслуживанию кредитов;

к) уплату кредита в размере не менее 10 процентов от всей суммы кредита и процентов по кредитному договору в размере не менее 10 процентов от общей суммы процентов по кредитному договору;

л) оставшийся срок погашения основного долга и уплаты процентов по кредитному договору на дату представления пакета документов на получение субсидии составляет более одного года.

Перечень представленных документов:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

Достоверность представленной информации гарантирую.

Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с

целью включения __________________________ в реестр субъектов малого и

(наименование субъекта предпринимательства)

среднего предпринимательства - получателей поддержки, а также передачу

персональных данных ___________________ третьему лицу. Данное согласие

(наименование субъекта предпринимательства)

действует с даты подачи __________________________ настоящей заявки

(наименование субъекта предпринимательства)

в течение трех лет, следующих за годом принятия решения о предоставлении субсидии.

Руководитель ______________________/_________________________/

(указать должность) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер ______________________/_______________________/

(подпись) (расшифровка подписи)

Дата