Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к стандарту государственной услуги
"Назначение и выплата денежных средств опекунам
(попечителям) на содержание детей, находящихся
под опекой (попечительством)"

                                      Начальнику территориального отдела

                                      социальной защиты населения

                                      ____________района Тверской области

                                      От ________________________________

                                      __________________________________,

                                      проживающего(ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Паспорт: серия______N______________

                                      Кем и когда выдан__________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Телефон ___________________________

Заявление

Прошу назначить денежные средства на содержание детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, на:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1
2
3
4

Прошу перечислять денежные средства на содержание детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, на:

____________________________________________________________________ ______________

(номер счета и отделения финансового учреждения либо иной организации, с которыми территориальным отделом социальной защиты населения заключены соответствующие договоры, или номер почтового отделения)

Обязуюсь известить не позднее чем в 10-дневный срок территориальный отдел социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров выплат или их прекращение.

"____"_______________200__г. Подпись_________________________

Заявление принято:

"____"______________200__г. Подпись специалиста______________