Приложение 5. Заявление о выплате единовременного пособия

Приложение 5
к стандарту государственной услуги
"Предоставление отдельных мер социальной поддержки
Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации,
Героям Социалистического Труда, полным кавалерам ордена
Славы и полным кавалерам ордена
Трудовой Славы органами социальной защиты населения Тверской области"

Заявление

о выплате единовременного пособия

От ______________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

Паспорт _____ N ____________ выдан ______________________________________

                                                   (когда)

_________________________________________________________________________

                                  (кем)

Адрес ___________________________________________________________________

                        (полный адрес места жительства)

Контактный телефон ______________________________________________________

Прошу произвести выплату единовременного пособия в соответствии с Законом

Российской Федерации от 15.01.1993 N 4301-I "О статусе Героев Советского

Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы" как

_______________________________________________________________________

                       (категория получателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выплату прошу производить выплату через _________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование и номер лицевого счета в финансовой организации или номер

почтового отделения)

 "____"__________________200__г.             _______________________

                                                    (подпись)

                                                      (оборотная сторона)

                   Перечень представленных документов

                        (заполняется специалистом)

Заявление________________________________________________________________

                            (регистрационный номер заявления)

Документ, удостоверяющий личность, возраст, место жительства,

 принадлежность к гражданству ___________________________________________

_________________________________________________________________________

 Документы, подтверждающие принадлежность к категории граждан,

имеющих право на предоставление мер социальной поддержки в соответствии

с федеральным законодательством

_________________________________________________________________________

                      (перечислить, какие именно)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

Иные документы

_________________________________________________________________________

                            (перечислить, какие именно)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документы принял и проверил______________________________________________

                          (фамилия,имя,отчество и должность специалиста)

 "____"___________________200__г.             ____________________

 (дата приема заявления)                     (подпись специалиста)