Приложение 3. Бланк информационного учета для внесения в Единый торговый реестр Тверской области

Приложение 3
к стандарту государственной услуги
"Внесение в Единый торговый реестр Тверской области
(исключение из Единого торгового реестра Тверской области)
объекта потребительского рынка, а также предоставление
информации из Единого торгового реестра Тверской области"

Начальнику департамента

промышленного производства,

торговли и услуг Тверской области

_________________________________________________________________________

Бланк информационного учета для внесения в
Единый торговый реестр Тверской области

Заявитель _______________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

Место нахождения (место жительства) _____________________________________

 ________________________________________________________________________

Зарегистрированный ______________________________________________________

                            (наименование регистрационного органа)

Свидетельство: серия ____ N _________ от "__" ___________ _____ г._______

ИНН _____________________________

Телефон: _________ Факс: _________ Электронный адрес:____________________

просит внести в Единый торговый реестр Тверской области сведения об

объекте торговой деятельности:

1. Вид объекта __________________________________________________________

2. Место нахождения объекта _____________________________________________

3. Вид деятельности _____________________________________________________

4. Право пользования объектом ___________________________________________

                             (собственность, аренда, субаренда, пр.)

сроком действия с "__"________ 200 __г. по "__"____________200 ___г.

5. Общая площадь объекта ______________кв.м.

6. Площадь торгового зала ____________ кв. м.

7. Количество посадочных мест ____________

8. Режим работы объекта (обед, выходные) ________________________________

9. Заключение на соответствие объекта правилам противопожарной

безопасности

N _________ от "____" ____________200 ____ г.

сроком действия до "___" __________ 200 ____г.

 выдан __________________________________________________________________

 (наименование органа, выдавшего документ)

10. Заключение на соответствие объекта санитарным правилам и нормам

 N __________________ от "_______" ________________ 200 ____ г.

сроком действия до "______" ______________ 200 ____г.

 выдано__________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего документ)

Дополнительные сведения:

11. Лицензия на _________________________________________________________

                           (лицензируемый вид деятельности)

N __ от "__" ______ 200 __ г. сроком действия до "__" _____ 200__ г.

 выдана _________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

 12. Ассортиментный перечень товаров_____________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

13. Дополнительные услуги

 ________________________________________________________________________

 Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

 ___________________   _____________________   __________________________

      должность              подпись                  Ф.И.О.

 (уполномоченного лица) (уполномоченного лица) (уполномоченного лица)

М.П. "___" ______________ 200___ г.

Отметка о выдаче свидетельства N _____ от "___" ________________г.

Подпись ответственного лица ______________ ____________________.