Приложение 2. Заявление о внесении в Единый торговый реестр Тверской области

Приложение 2
к стандарту государственной услуги
"Внесение в Единый торговый реестр Тверской области
(исключение из Единого торгового реестра Тверской области)
объекта потребительского рынка, а также предоставление
информации из Единого торгового реестра Тверской области"

Начальнику департамента

промышленного производства,

торговли и услуг Тверской области

_________________________________________________________________________

Заявление о внесении в Единый торговый реестр
Тверской области

Заявитель _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения (место жительства) _____________________________________

_________________________________________________________________________

Зарегистрированный ______________________________________________________

                      (наименование регистрационного органа)

Свидетельство: серия ____ N _________ от "__" ___________ _____ г._______

ИНН _____________________________

Телефон: _________ Факс: _________ Электронный адрес:____________________

просит внести в Единый торговый реестр Тверской области сведения об

объекте торговой деятельности:

1. Вид объекта __________________________________________________________

2. Место нахождения объекта _____________________________________________

3. Вид деятельности _____________________________________________________

 4. Право пользования объектом __________________________________________

                               (собственность, аренда, субаренда, пр.)

сроком действия с "__"________ 200 __г. по "__"____________200 ___г.

5. Общая площадь объекта _____________________кв.м.

6. Режим работы объекта (обед, выходные) ________________________________

7. Заключение на соответствие объекта правилам противопожарной

безопасности  N ______________ от "____" ____________________200 ____ г.

 сроком действия до "___" ______________ 200 ____г.

 выдан __________________________________________________________________

 (наименование органа, выдавшего документ)

8. Заключение на соответствие объекта санитарным правилам и нормам

N _____________________ от "_______" ________________ 200 ____ г.

сроком действия до "______" __________________ 200 ____г.

выдано___________________________________________________________________

                    (наименование органа, выдавшего документ)

Дополнительные сведения:

 9. Лицензия на _________________________________________________________

                         (лицензируемый вид деятельности)

N __ от "__" ________ 200 __ г. сроком действия до "__" ________ 200__ г.

 выдана _________________________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

10. Ассортиментный перечень товаров______________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 11. Дополнительные услуги ______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

 _____________________    _____________________ _________________________

   должность                      подпись             Ф.И.О.

 (уполномоченного лица)  (уполномоченного лица)   (уполномоченного лица)

 М.П. "___" _________________ 200___ г.

Отметка о выдаче свидетельства N _____ от "___" _______________________г.

Подпись ответственного лица ______________ _____________________________.