Приложение 1. Заявление (о выдаче повторного свидетельства о рождении)

Приложение 1
к стандарту государственной услуги
"Выдача повторных свидетельств и других документов
о государственной регистрации актов гражданского состояния
по заявлениям граждан и запросам организаций"

                                В отдел загс ____________________________

                                от _____________________________________,

                                           фамилия, имя, отчество

                                проживающего(ей) по адресу ______________

                                _________________________________________

                                документ, удостоверяющий

                                личность, _______________________________

                                серия ______ N ___________

                                выдан ___________________________________

                                "__" __________ ____ г.

Заявление

     Прошу выдать повторное свидетельство о рождении

_________________________________________________________________________

                          фамилия, имя, отчество

 Дата рождения "__" __________ ____ г.

 Место рождения _________________________________________________________

 Родители:    отец ______________________________________________________

                                 фамилия, имя, отчество

              мать ______________________________________________________

                              фамилия, имя, отчество

 Место государственной

 регистрации ____________________________________________________________

                              наименование органа ЗАГС

 Дата государственной регистрации  "__" __________ ____ г.,

 актовая запись N

 Документ необходим  ____________________________________________________

 "__" __________ ____ г.                       __________________________

                                                         подпись