Приложение 4. Заявление (о выдаче повторного свидетельства об установлении отцовства)

Приложение 4
к стандарту государственной услуги
"Выдача повторных свидетельств и других документов
о государственной регистрации актов гражданского состояния
по заявлениям граждан и запросам организаций"

                                В отдел загс ____________________________

                                от _____________________________________,

                                           фамилия, имя, отчество

                                проживающего(ей) по адресу ______________

                                _________________________________________

                                документ, удостоверяющий

                                личность, _______________________________

                                серия ______ N ___________

                                выдан ___________________________________

                                "__" __________ ____ г.

Заявление

     Прошу выдать  повторное свидетельство  об установлении  отцовства  в

отношении ребенка

_________________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество ребенка

 Дата рождения   "__" ___________ ____ г.

 Место рождения _________________________________________________________

 Отцом ребенка признан __________________________________________________

                                  фамилия, имя, отчество

     После установления отцовства ребенку присвоены:

 фамилия _________________, имя ________________ отчество _______________

 Место государственной регистрации

_________________________________________________________________________

                         наименование органа ЗАГС

 Дата государственной

 регистрации   "__" ___________ ____ г.,  актовая запись N __________

 Документ необходим _____________________________________________________

 "__" ___________ ____ г.                    ____________________________

                                                        подпись