Приложение 2. Заявление (о выдаче повторного свидетельства о заключении или расторжении брака)

Приложение 2
к стандарту государственной услуги
"Выдача повторных свидетельств и других документов
о государственной регистрации актов гражданского
состояния по заявлениям граждан и запросам организаций"

                                В отдел загс ____________________________

                                от _____________________________________,

                                           фамилия, имя, отчество

                                проживающего(ей) по адресу ______________

                                _________________________________________

                                документ, удостоверяющий

                                личность, _______________________________

                                серия ______ N ___________

                                выдан ___________________________________

                                "__" __________ ____ г.

Заявление

     Прошу   выдать   повторное   свидетельство   о   заключении  брака /

расторжении брака (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака

и _______________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака

     Место государственной регистрации

_________________________________________________________________________

                         наименование органа ЗАГС

                      ---- ----------   ----                -----------

 Дата государственной                       г.,  актовая

 регистрации  "__" ___________ ____ г. запись N _________

 Документ необходим _____________________________________________________

 "__" __________ ____ г.                        _________________________