Приложение 5. Заявление (о выдаче повторного свидетельства о перемене имени)

Приложение 5
к стандарту государственной услуги
"Выдача повторных свидетельств и других документов
о государственной регистрации актов гражданского состояния
по заявлениям граждан и запросам организаций"

                                В отдел загс ____________________________

                                от _____________________________________,

                                           фамилия, имя, отчество

                                проживающего(ей) по адресу ______________

                                _________________________________________

                                документ, удостоверяющий

                                личность, _______________________________

                                серия ______ N ___________

                                выдан ___________________________________

                                "__" __________ ____ г.

Заявление

     Прошу выдать повторное свидетельство о перемене имени

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество

     После перемены имени присвоены:

 фамилия ______________, собственно имя ____________, отчество __________

     Место государственной регистрации

_________________________________________________________________________

                         наименование органа ЗАГС

 Дата государственной

 регистрации         "__" ___________ ____ г.,  актовая запись N ________

 Документ

 необходим ______________________________________________________________

 "__" ___________ ____ г.                  ______________________________

                                                       подпись