Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Положению о поощрении инновационной деятельности,
направленной на развитие образования и экономики
региона, творчески работающих педагогов
образовательных учреждений, инициативной
талантливой молодежи Тверской области

Руководителю Министерства образования
Тверской области

Заявление

С изменениями и дополнениями от:

4 июня 2013 г.

от _____________________________________ _____________________________________ Ф.И.О. полностью Паспорт серии _______ N _____________ Кем выдан___________________________ _____________________________________ Когда выдан __________________________ Адрес: ______________________________ _____________________________________ Дата рождения ________________________ Телефон (домашний, рабочий, мобильный)__________________________ _____________________________________ Адрес электронной почты (E-mail), на которую можно отправлять информацию о ходе и результатах конкурса_____________________

Прошу перечислить средства поощрения за инновационную деятельность

по номинации _______________________________________________

____________________________________________________________

на мой лицевой счет N ______________________________________

в_____________________________________________________________

наименование банка

ИНН банка___________________________________________________

КПП банка __________________________________________________

БИК банка ___________________________________________________

Расчетный счет _______________________________________________

Корреспондентский счет _______________________________________

подпись

дата