Приложение 3. Заявление о назначении и способе доставки ежемесячной денежной компенсации стоимости оплаты жилья и коммунальных услуг

Приложение 3
к стандарту государственной услуги
"Выплата ежемесячной денежной компенсации стоимости
оплаты жилья и коммунальных услуг отдельным категориям
граждан, проживающим и работающим в сельской местности,
поселках городского типа (рабочих поселках)"

Заявление
о назначении и способе доставки ежемесячной денежной
компенсации стоимости оплаты жилья и коммунальных услуг

     От _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Паспорт ______ N ____________ выдан ____________ (когда) ___________

____________ (кем)

     Адрес ______________________________________________________________

                          (полный адрес места жительства)

     Контактный телефон ______________________________________

     Прошу  назначить  мне  ежемесячную  денежную  компенсацию  стоимости

оплаты жилья  и  коммунальных  услуг,  предусмотренную  Законом  Тверской

области  от 22.02.2005 N 12-ЗО.

     Категория льготника ________________________________________________

                                    (наименование категории)

     и производить выплату через _______________________________________.

(наименование и номер лицевого счета  финансовой  организации  или  номер

почтового отделения)

     Обо всех изменениях, влияющих  на ежемесячную  денежную  компенсацию

стоимости оплаты жилья и коммунальных услуг,  обязуюсь сообщить в течение

одного  месяца  в  территориальный  отдел  социальной  защиты  населения,

назначающий ежемесячную денежную компенсацию.

"__"____________ 200_ г.                              ___________________

                                                           (подпись)