Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к стандарту государственной услуги
"Регистрация тракторов, самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним, а также выдача на них
государственных регистрационных знаков"

                                В государственную инспекцию гостехнадзора

                                                   ______________________

Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Представляя нижеследующие документы, прошу _________________________

_________________________________________________________________________

     Приложения: ________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Сведения о собственнике машины

     ____________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

     Дата рождения __________________________

                      (число, месяц, год)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

     Проживающий ________________________________________________________

                   (республика, край, область, район, населенный пункт,

_________________________________________________________________________

                      улица, дом, корпус, квартира)

     Телефон ____________

     Сведения о машине

     Регистрационные знаки ______________________________________________

                                    (предприятие-изготовитель)

     Марка ____________________________________

     Год выпуска _____   Зав. N машины (рамы) ___________________________

     Двигатель N ________________  Коробка передач N ____________________

     Основной ведущий мост (мосты) N ____________________________________

     Цвет _______________  Паспорт машины _______________________________

                                            (серия, номер, дата выдачи)

     Представитель собственника

     ____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     Дата рождения __________________________

                      (число, месяц, год)

     Документ, удостоверяющий личность

     ____________________________________________________________________

         (республика, край, область, район, населенный пункт, улица,

     ____________________________________________________________________

                             дом, корпус, квартира)

     Доверенность _______________________________________________________

                            (когда, кем выдана, номер реестра)

                           (оборотная сторона)

     Отметка   государственного   инженера-инспектора   гостехнадзора   о

принятом решении ________________________________________________________

     Выданы:

     1. Государственный регистрационный знак тип _ N _____  серия

     2. Свидетельство о регистрации  серия ________ N _____________

     3. Паспорт машины серия _____ N __________________

     4. Иные документы __________________________________________________

     Доверенное лицо ____________________________________ (подпись)

     "__"____________ 20__ г.