Приложение 1. Акт государственного технического осмотра машины

Приложение 1
к стандарту предоставления государственной услуги
"Государственный технический осмотр машин,
регистрируемых управлением "Государственная инспекция
Тверской области по надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других видов техники"

Акт
государственного технического осмотра машины

     "__" __________ 20__ г.

     Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора __________

_________________________________________________________________________

          (наименование инспекции гостехнадзора, и.о., фамилия)

проведен государственный технический осмотр машины владельца ____________

_________________________________________________________________________

           (имя, отчество, фамилия владельца, его полный адрес)

     Марка _________________________ Заводской N ________________________

     Год выпуска ________________________________________________________

     Государственный регистрационный знак _______________________________

     Двигатель N __________________ Коробка передач N ___________________

     Основной ведущий мост (мосты) N ____________________________________

     Наработка с начала эксплуатации _________________________ мото-часов

     Состоит на учете в инспекции гостехнадзора _________________________

                                                 (наименование инспекции)

     Обнаружены технические неисправности _______________________________

     Заключение _________________________________________________________

                                (исправна, неисправна)

     Эксплуатация запрещена с изъятием __________________________________

                                              (талон о прохождении

_________________________________________________________________________

      государственного технического осмотра, регистрационный знак)

     Государственный инженер ____________________________________________

                                       инспектор гостехнадзора

_________________________________________________________________________

                 (подпись имя, отчество, фамилия, печать)

     Копию акта получил _________________________________________________

                                     (подпись владельца)

     После устранения неисправностей  необходимо  представить  машину  на

повторный технический осмотр по адресу: _________________________________

                                              (число, месяц, год,

_________________________________________________________________________

                 адрес проведения технического осмотра)

имея на руках копии настоящего акта.

     Повторный технический осмотр пройден "___"___________ 20__ г.

     Заключение _________________________________________________________

                              (исправна, неисправна)

Государственный инженер - _______________________________________________

                                       инспектор гостехнадзора

_________________________________________________________________________

                    (подпись, имя, отчество, фамилия)

     Талон  (допуск  на  эксплуатацию)  о  прохождении   государственного

технического осмотра (государственный регистрационный знак) получил

_________________________________________________________________________

               (должность, подпись, имя, отчество, фамилия)