Приложение 3. Заявление о назначении и выплате денежной компенсации (пособия)

Приложение 3
к стандарту государственной услуги
"Выплата государственных единовременных пособий
и ежемесячных денежных компенсаций при
возникновении поствакцинальных осложнений"

Заявление
о назначении и выплате
денежной компенсации (пособия)

     От _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Паспорт _____ N _________ выдан _______ (когда) ______________ (кем)

     Адрес ______________________________________________________________

                         (полный адрес места жительства)

     Контактный телефон ______________________________________

     Прошу   назначить   мне   ежемесячную   (единовременную)    денежную

компенсацию, предусмотренную Законом _____________

     Категория ____________________________________________

                        (наименование категории)

и производить выплату через  ____________________________________________

(наименование и номер лицевого счета  в финансовой организации  или номер

почтового отделения)

     Обо всех изменениях,  влияющих на ежемесячную  денежную компенсацию,

обязуюсь  в  течение  одного  месяца  сообщить   в   отдел,   назначающий

ежемесячную денежную компенсацию.

"__" ___________ 200_ г.                          _______________________

                                                         (подпись)