Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к стандарту государственной услуги
"Лицензирование образовательной деятельности
(за исключением образовательной деятельности,
лицензирование которой отнесено к компетенции
Российской Федерации)"

Форма утверждена приказом Министерства образования

Российской Федерации от 23.04.2001 N 1800

"Об утверждении форм бланков лицензии

на осуществление образовательной деятельности,

приложений к ней и документов, представляемых

на лицензионную экспертизу"

 __ ___________ 20__ г.              ____________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

Заявление

 Прошу провести лицензионную экспертизу _________________________________

                                         организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

полное  наименование   соискателя  лицензии   в  соответствии  с  уставом

(положением о филиале) зарегистрированного по адресу ____________________

_________________________________________________________________________

                  место нахождения соискателя лицензии

на право  ведения  образовательной  деятельности  по  ниже  перечисленным

образовательным программам на срок _____ лет *

N п/п	Образовательные программы				Квалификации (степени), присваивае- мые по завершении образования	Контингент обучающихся, воспитанников					Срок окончания действующей лицензии
	Ккод	Наименование	Уровень (ступень), направлен- ность	Норматив- ный срок освоения		Всего	из группы 7
							очно	очно- заочно	заоч- но	экстер- нат
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

_________________________________________________________________________

      фактический адрес и номер телефона (факса) соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

                        банковские реквизиты, ИНН

 М.П  Учредитель(и) соискателя лицензии (полное

      наименование, адрес юридических лиц;      _____________    __________

      Ф.И.О. физических лиц)                       подпись         Ф.И.О.

     * Указывается при подаче заявления на срок менее 3 лет.