Приложение 1. Заявление о регистрации центра технического обслуживания контрольно-кассовых машин, осуществляющего предпринимательскую деятельность на территории Тверской области

Приложение 1
к стандарту государственной услуги
"Регистрация центров технического обслуживания
контрольно-кассовых машин, осуществляющих
предпринимательскую деятельность
на территории Тверской области"

Начальнику департамента

промышленного производства,

торговли и услуг Тверской области

_________________________________

Заявление
о регистрации центра технического обслуживания
контрольно-кассовых машин, осуществляющего предпринимательскую
деятельность на территории Тверской области

 Заявитель ______________________________________________________________

                   (полное и (в случае, если имеется) сокращенное

                 наименование, в том числе фирменное наименование,

                 и организационно-правовая форма юридического лица)

 Местонахождение ________________________________________________________

 Зарегистрированный _____________________________________________________

                          (наименование регистрационного органа)

 Свидетельство: _________________________________________________________

                              (серия)    N     (дата выдачи)

 ОГРН: __________________________________________________________________

 ИНН:  __________________________________________________________________

 Р/счет в банке: ________________________________________________________

                             (наименование банка, БИК)

 К/счет: ________________________________________________________________

 ОКАТО:

 Код ОКПО:

 БИК: ___________________________________________________________________

 Телефон: _______________________ Факс: _________________________________

 Электронный адрес: _____________________________________________________

     просит  выдать  (переоформить)  регистрационное   удостоверение   на

осуществление  деятельности   юридического   лица   в   качестве   центра

технического  обслуживания  контрольно-кассовых  машин,   осуществляющего

предпринимательскую деятельность на территории Тверской области

_________________________________________________________________________

     Основание выдачи (переоформления) регистрационного удостоверения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность представленных документов и  сведений  подтверждаю.  С

условиями и требованиями  регистрации,  а  также  законами,  правилами  и

положениями, регулирующими  деятельность  юридического  лица  в  качестве

центра технического обслуживания контрольно-кассовых машин  на территории

Тверской области, ознакомлен.

______________________  ______________________  _________________________

      (должность              (Ф.И.О.                  (подпись

 уполномоченного лица)   уполномоченного лица)    уполномоченного лица)

                                                                     М.П.

"__" ____________ 200_ г.