Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к стандарту предоставления государственной услуги

"Прием экзаменов на право управления самоходными машинами
и выдача удостоверений тракториста-машиниста (тракториста)"

                                В государственную инспекцию гостехнадзора

                                               __________________________

                                                (наименование инспекции)

                                _________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                дата рождения __________________________,

                                место рождения __________________________

                                                      (республика,

                                _________________________________________

                                 край, область, автономный округ, район,

                                             населенный пункт)

                                проживающего(ей) ________________________

                                                 (адрес места жительства,

                                _________________________________________

                                               пребывания)

                     паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность

                          и подтверждающие регистрацию) вид(ы) __________

                                    серия (и) _______ номер(а) _________,

                                    выдан (ы) ___________________________

                                                     (когда, кем)

Заявление

     Прошу   выдать,   (заменить)   удостоверение   тракториста-машиниста

(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с ___________________________

_________________________________________________________________________

          (окончанием подготовки, срока действия удостоверения,

_________________________________________________________________________

              срока лишения, утратой, после самоподготовки)

     Удостоверение на право управления самоходными машинами вид _________

_________________________________________________________________________

     серия  _____  номер  _______  категории  (квалификации) ____________

получал(а) ______________________________________________________________

                       (наименование органа и дата выдачи)

     К заявлению прилагаю _______________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     "__" ____________ 200_ г.                    _______________________

                                                         (подпись)

     Указанные данные и документы проверил. От заявителя приняты

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     "__" ______________ 200_ г.

_________________________________________________________________________

    (должность, подпись, Ф.И.О. государственного инженера-инспектора)

(оборотная сторона)

Заключение

_________________________________________________________________________

     (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

_________________________________________________________________________

     заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)

     "__" __________ 200_ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (должность, подпись, фамилия государственного инженера - инспектора

                              гостехнадзора)

     Заявителю выдано:

     Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

     серия _________ номер __________    категории ______________

     Временное разрешение

     серия _________ номер __________

     Указанные  документы   получил(а)   "__" __________ 200_ г.

_________________

    (подпись)