Приложение 3. Заявление о назначении и способе доставки денежной компенсации

Приложение 3
к стандарту государственной услуги
"Осуществление ежемесячных, ежегодных, единовременных
выплат гражданам, подвергшимся воздействию радиации
(за счет средств федерального бюджета)"

Заявление
о назначении и способе доставки денежной компенсации

     От _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Паспорт _____ N ____________ выдан ___________(когда) ______________

_____________________________(кем)

     Адрес ______________________________________________________________

                        (полный адрес места жительства)

     Контактный телефон _________________________________________________

     Прошу назначить мне ежемесячную (ежегодную, единовременную) денежную

компенсацию, предусмотренную Законом _____________

     Категория льготника ________________________________________________

                                    (наименование категории)

     И производить выплату через ________________________________________

            (наименование и номер лицевого счета в финансовой организации

                          или номер почтового отделения)

     Ежемесячную денежную компенсацию  по  федеральному  законодательству

получаю/не получаю (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

        (наименование категории, по которой производится выплата)

     Обо всех изменениях,  влияющих на ежемесячную  денежную компенсацию,

обязуюсь   в  течение  одного  месяца   сообщить  в  отдел,   назначающий

ежемесячную денежную компенсацию.

     "__"______________ 200_ г.                   _______________________

                                                         (подпись)