Приложение 1. Заявка на получение субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления субъектам малого и среднего
предпринимательства субсидий из областного бюджета
Тверской области в целях компенсации части затрат,
связанных с технологическим присоединением энергопринимающих
устройств к электрическим сетям и (или) внутренних
санитарно-технических систем и оборудования
к инженерным сетям водоснабжения и водоотведения

Заявка
на получение субсидии

С изменениями и дополнениями от:

27 августа 2013 г.

Прошу предоставить _____________________________________________

(полное наименование заявителя)

субсидию в целях компенсации части затрат, связанных с технологическим присоединением энергопринимающих устройств к электрическим сетям и (или) внутренних санитарно-технических систем и оборудования к инженерным сетям водоснабжения и водоотведения (далее - технологическое присоединение)

1. Информация о заявителе:

Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя: ______________________________

ИНН: ___________________________________________________________

Индекс: ___________, почтовый адрес:_______________________________

Юридический адрес: ______________________________________________

Телефон: (___) _________________, факс: (___) _______________________

E-mail: __________________________________________________________

Расчетный/лицевой счет: __________________________________________

2. Вид экономической деятельности, относящийся к проекту, для реализации которого осуществляется технологическое присоединение (в соответствии с ЕГРЮЛ/ЕГРИП, с указанием кода и его расшифровкой): ________________________________

__________________________________________________________________

3. Сведения о финансовом состоянии:

3.1. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предыдущий полный отчетный год, тыс. рублей: _________________________________.

3.2. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за последний отчетный период, тыс. рублей: _____________________________________.

3.3. Применяемая заявителем система налогообложения: __________.

3.4. Налоговые платежи за последний отчетный период (в том числе по видам налогов), тыс. рублей: _________________________________________;

3.5. Размер средней заработной платы, рублей: ____________________.

(на последнюю отчетную дату)

4. Средняя численность работников на дату подачи заявки, человек: __.

5. Наименование, дата и номер договора на технологическое присоединение: ____________________________________________________.

6. Размер платы по договору на технологическое присоединение:

6.1. Энергопринимающих устройств к электрической сети, рублей: __.

6.2. Внутренних санитарно-технических систем и оборудования к инженерным сетям водоснабжения и водоотведения, рублей: _____________.

7. Технико-экономическое обоснование проекта:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

8. Результаты, которые планирует достичь субъект предпринимательства по истечении трехлетнего периода с момента получения субсидии: ______________________________________________

__________________________________________________________________

(сроки создания и количество создаваемых (сохраняемых) рабочих мест с указанием специальностей, расширение объемов производства товаров, оказываемых услуг на ______%; ед. в год, рост объема налоговых отчислений (по годам и по видам налогов) и т.п.)

9. Настоящим субъект предпринимательства подтверждает:

а) отсутствие на первое число месяца подачи заявки на получение субсидии задолженности по налоговым и иным обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации;

б) отсутствие в отношении заявителя рассмотрения дела о банкротстве, деятельность субъекта предпринимательства не приостановлена в установленном законодательством порядке, на имущество субъекта предпринимательства не наложен арест;

в) заявитель не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, производство и (или) реализацию полезных ископаемых (за исключением общераспространенных полезных ископаемых), операции с недвижимым имуществом;

г) заявитель не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

д) заявитель не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

е) заявитель не является участником соглашений о разделе продукции;

ж) заявитель является резидентом Российской Федерации;

з) заявитель ранее не получал поддержку из бюджетов любых уровней бюджетной системы Российской Федерации по документам, приложенным к настоящей заявке, связанным с реализацией мероприятий по технологическому присоединению.

Перечень представленных документов:

Достоверность представленной информации гарантирую.

Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с

целью включения __________________________ в реестр субъектов малого и

(наименование субъекта предпринимательства)

среднего предпринимательства - получателей поддержки, а также передачу

персональных данных ___________________ третьему лицу. Данное согласие

(наименование субъекта предпринимательства)

действует с даты подачи __________________________ заявки, необходимой

(наименование субъекта предпринимательства)

для участия в конкурсе на предоставление субсидии и в течение трех лет, следующих за годом получения субсидии.

Руководитель ______________________/_________________________/

(указать должность) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер ______________________/_______________________/

(подпись) (расшифровка подписи)

Дата