Приложение 3. Заявление о назначении и выплате ежемесячной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" или нагрудным знаком "Почетный донор СССР"

Приложение 3
к стандарту государственной услуги
"Выплата ежемесячной денежной выплаты
гражданам, награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России" и гражданам,
награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор СССР"

Заявление
о назначении и выплате ежемесячной денежной выплаты
гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России"
или нагрудным знаком "Почетный донор СССР"

     От _________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

Паспорт______N__________выдан___________(когда)_____________________________(кем)

Адрес ___________________________________________________________________________

                        (полный адрес места жительства)

Контактный телефон ______________________________________________________________

     Прошу  назначить  мне  ежемесячную  денежную  выплату  в  соответствие  с

постановлением Правительства Российской Федерации от 19.11.2004 N 663 "О порядке

награждения  граждан  нагрудным  знаком "Почетный донор России" и предоставления

ежегодной  денежной  выплаты  гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный

донор России"  и  постановлением  Администрации Тверской области от 09.03.2005 N

52-па  "Об утверждении  формы  предоставления мер социальной поддержки гражданам,

награжденным  нагрудным  знаком  "Почетный  донор  России"  или нагрудным знаком

"Почетный  донор  СССР"  и  Порядка  осуществления  ежемесячной денежной выплаты

гражданам,  награжденным  нагрудным знаком "Почетный донор России" или нагрудным

знаком  "Почетный  донор  СССР"  и  произвести  выплату  через

_________________________________________________________________________________

           (наименование и номер лицевого счета финансовой организации

                           или номер почтового отделения)

Обо всех изменениях, влияющих на получение ежемесячной денежной выплаты, обязуюсь

в течение  одного  месяца  сообщить  в  территориальный  отдел  социальной защиты

населения Тверской области.

"____" ______________ 200__ г.                   ________________________________

                                                             (подпись)