Приложение 1. Заявка на получение субсидии на иные цели на денежные выплаты медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам учреждений и подразделений скорой медицинской помощи по учреждению здравоохранения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку осуществления денежных
выплат медицинскому персоналу
фельдшерско-акушерских пунктов,
врачам, фельдшерам и медицинским
сестрам учреждений и подразделений
скорой медицинской помощи

Заявка
на получение субсидии на иные цели на денежные
выплаты медицинскому персоналу
фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам
и медицинским сестрам учреждений и подразделений
скорой медицинской помощи
по _____________________________
(учреждение здравоохранения)

С изменениями и дополнениями от:

2 марта 2010 г., 13 марта 2012 г.

Месяц	Фельдшерско-акушерские пункты									Учреждения и подразделения скорой медицинской помощи											Объем средств на осуществление денежных выплат, всего тыс. руб.
	численность, чел.		сумма выплат, тыс. руб.							численность, чел.			сумма выплат, тыс. руб.
	фельдшеры	медсестры	фельдшеры	медсестры	итого	налоговые отчисления и страховые взносы, тыс. руб.	Гарантии, установленные трудовым законодательством Российской Федерации тыс. руб.	Объем средств, не использованных в предыдущем месяце, тыс. руб.	Итоговая сумма выплат тыс. руб.	врачи	фельдшеры	медсестры	врачи	фельдшеры	медсестры	итого	налоговые отчисления и страховые взносы, тыс. руб.	Гарантии, установленные трудовым законодательством Российской Федерации тыс. руб.	Объем средств, не использованных в предыдущем месяце, тыс. руб.	Итоговая сумма выплат тыс. руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22
Январь
Февраль

Руководитель учреждения здравоохранения
	(подпись)	(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер
	(подпись)	(расшифровка подписи)

Исполнитель
	(подпись)	(расшифровка подписи) (телефон)