Приложение 3. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Приложение 3

к стандарту государственной услуги

"Предоставление сведений о детях

из регионального банка данных гражданам,

желающим принять ребенка на воспитание в семью"

Утверждена приказом

Минобразования России

от 28 июня 2002 г. N 2482

Анкета гражданина, желающего принять ребенка
на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином)

     Сведения о гражданине

     (на дату заполнения) _______________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

     Пол ________ Дата рождения _________________________________________

                                      (число, месяц, год рождения)

     Место рождения _____________________________________________________

                       (республика, край, область, населенный пункт)

     Гражданство _______________________________

     Семейное положение _____________________________

     Место жительства и (или) место пребывания __________________________

_________________________________________________________________________

                     (с указанием почтового индекса)

     Номер контактного телефона (факса) _________________________________

                                        (с указанием междугородного кода)

     Документ, удостоверяющий личность _________________________________

                                                (вид документа)

     Серия _______________________________ Номер ________________________

_________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

     Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном  (попечителем),

приемным родителем (заключение  об  условиях  жизни  и  возможности  быть

усыновителем - для иностранных граждан) подготовлено:

_________________________________________________________________________

                          (наименование органа)

     Дата __________________ Номер ______________

     Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить,

принять под опеку (попечительство), в приемную семью

(нужное подчеркнуть) *

     Пол ________ Возраст от __________ до ____________ лет

     Состояние здоровья _________________________________________________

     Внешность:  цвет глаз _________________ цвет волос _________________

     Иные пожелания _____________________________________________________

     Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание

в свою семью ____________________________________________________________

      "__"_________ 20__ г.

      подпись гражданина

Раздел 2 (заполняется оператором государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения родителей)

     __________________________________________________________________

           (наименование органа, выполняющего функции оператора

                  государственного банка данных о детях)

     ______________________________________________________

                        (номер анкеты) **

     Фамилия, имя, отчество гражданина __________________________________

     Место жительства и (или) место пребывания __________________________

     Дата постановки на учет ____________________________________________

                                         (число, месяц, год)

     Фамилия  сотрудника  регионального  (федерального)  банка  данных  о

детях, документировавшего информацию о гражданине _______________________

     Информация о направлениях  в учреждения,  выдаваемых гражданину  для

посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении

     Фамилия, имя, отчество ребенка _____________________________________

     Наименование учреждения ____________________________________________

     Дата выдачи направления ____________________

     Отметка о решении принять ребенка в семью или об  отказе  от  такого

решения с указанием причин отказа _______________________________________

     Информация о прекращении учета сведений о гражданине

     Дата подачи документов в  суд  при  усыновлении,  в  орган  опеки  и

попечительства при оформлении опеки (попечительства),  создании  приемной

семьи

      "__" __________ 20__ г.

     Реквизиты документа  о  вынесении  решения  о  передаче  ребенка  на

воспитание  в  семью  (решение  суда,   постановление   органа   местного

самоуправления, договор о создании приемной семьи)

      __________________________________________________________________

      (наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого

      __________________________________________________________________

                            заключен договор)

      "__" __________ 20__ г.   N _________

      (дата вынесения решения)

     Причина прекращения учета сведений о гражданине ____________________

_________________________________________________________________________

     Дата прекращения учета ______________________

_______________________________________

* В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей заполняется отдельно на каждого ребенка.

** Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют номер, отличающийся индексом "а". Например: анкета гражданина Иванова имеет номер "34", анкета его супруги гражданки Ивановой - номер "34а".