Приложение 3. Заявление (о перечислении средств поощрения за инновационную деятельность)

Приложение 3

к Положению о поощрении инновационной деятельности,

направленной на развитие образования и экономики региона,

творчески работающих педагогов образовательных учреждений,

инициативной талантливой молодежи Тверской области

Начальнику департамента образования

Тверской области

Заявление

С изменениями и дополнениями от:

28 сентября 2009 г.

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                           Ф.И.О. полностью

                                Паспорт серии __________

                                N ______________

                                Кем выдан

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Когда выдан _____________________________

                                Адрес: __________________________________

                                _________________________________________

                                Дата рождения ___________________________

                                Номер страхового свидетельства

                                государственного пенсионного

                                страхования ___________________

                                ИНН _____________________________________

                                Тел. ____________________________________

     Прошу перечислить средства поощрения  за инновационную  деятельность

по  номинации _________________________________________  на  мой  лицевой

счет в

     наименование банка __________________________________________

     ИНН банка___________________________________________________

     КПП банка ___________________________________________________

     БИК банка ___________________________________________________

     Расчетный счет _______________________________________________

     Корреспондентский счет _______________________________________

     В поле "Банк получателя" указывается __________________________

     В поле "Назначение платежа" указывается   зачисление средств

     л.с

     подпись

     дата