Приложение 2. Акт государственного технического осмотра группы машин

Приложение 2

к стандарту предоставления государственной услуги

"Государственный технический осмотр машин, регистрируемых

управлением "Государственная инспекция Тверской области

по надзору за техническим состоянием самоходных машин

и других видов техники"

Акт
государственного технического осмотра группы машин

     Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора

_________________________________________________________________________

      (наименование инспекции гостехнадзора, фамилия, имя, отчество)

     совместно с ________________________________________________________

                       (фамилии, имена, отчества, присутствующих и

                                 участвующих при осмотре)

проведен государственный технический осмотр машин, состоящих на балансе в

_________________________________________________________________________

         (предприятие, организация, ведомственная подчиненность)

     При государственном техническом осмотре установлено следующее:

     1. Представлено на государственный технический осмотр ______________

                                                              (кол-во)

единиц следующих машин:

N п/п	Наимено- вание	Государ- ственный регистра- ционный знак	Порядковый номер завода-изготовителя				Наработка в моточасах (км) с начала эксплуата- ции	Год выпу- ска	Заключение о прохо- ждении гостех- осмотра	Номер талона о прохождении гостехосмотра или отметки об его изъятии
			машины (рамы)	двига- теля	коробки передач	основного ведущего моста (мостов)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

     Прошли государственный технический осмотр ____________ единиц  машин

                                               (количество)

     Не  прошли  государственный  технический  осмотр ____________ единиц

                                                  (количество)

машин, в том числе по причинам:

     - технической неисправности ____________ единиц;

                                 (количество)

     - капитального ремонта ____________ единиц;

                            (количество)

     - несоответствия конструкции требованиям нормативно-технической

документации ____________ единиц.

             (количество)

     Не представлено  на государственный  технический осмотр ____________

                                                             (количество)

единиц машин:

N п/п	Марка	Государственный регистрационный знак	Причины непредставления на государственный технический осмотр	Отметка о сдаче талона о прохождении государственного техосмотра
1	2	3	4	5

 Руководитель предприятия, организации __________________________________

                                       (подпись, фамилия, имя, отчество)

 Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом) __________________________________

                                       (подпись, фамилия, имя, отчество)

 Государственный инженер-инспектор

 гостехнадзора                         __________________________________

                                       (подпись, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

 Члены комиссии: ________________________________________________________

                           (подпись, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                    (подпись, фамилия, имя, отчество)

     Талоны (допуски  на  эксплуатацию)  о  прохождении  государственного

технического   осмотра   в  количестве   единиц   получил   представитель

предприятия, организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (подпись, фамилия, имя, отчество)