Приложение 3. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 3

к стандарту государственной услуги

"Предоставление субсидий на оплату

жилого помещения и коммунальных услуг"

                                в территориальный отдел социальной защиты

                                                населения города (района)

                                    _____________________________________

                                    от гражданина(ки) ___________________

                                    номер домашнего телефона ____________

                                    номер рабочего телефона _____________

                                    номер контактного телефона __________

Заявление
о предоставлении субсидии на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу  предоставить  субсидию   на   оплату   жилого   помещения   и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства заявителю	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсации)

     в настоящее время  зарегистрированных  по месту  жительства  в жилом

помещении по адресу: ___________________________________________________,

     и  производить  выплату  субсидии   на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг через ________________________________________________

     (номер  счета  и  наименование  финансовой  организации,  или  номер

почтового отделения связи,  или выплата из кассы территориального  отдела

социальной защиты)

     Представленные мною документы и копии документов в количестве - ____

шт., в том числе:

     - о принадлежности к членам семьи - ____ шт.;

     - об основании пользования жилым помещением - ____ шт.;

     - о доходах членов семьи - ____ шт.;

     - о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги  и

наличии (отсутствии) задолженности по платежам - ____ шт.;

     - о льготах, мерах социальной поддержки  и  компенсациях  по  оплате

жилого помещения и коммунальных услуг - ____ шт.;

     - о регистрации по месту жительства - ____ шт.;

     - о гражданстве - ____ шт.

     3. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения

и коммунальных услуг  (в том числе на приобретение  твердых видов топлива

при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и  в  случае

изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного  жительства,

основания   проживания,   гражданства,   состава    семьи)    представить

подтверждающие документы в течение одного месяца после  наступления  этих

событий.

     4. С установленными Правилами  предоставления субсидий,  в том числе

по  проверке  в  налоговых,  таможенных  и  иных  органах  (организациях)

представленных  сведений  о  доходах,   приостановлению   и   прекращению

предоставления субсидий, ознакомлен и обязуются их выполнять.

     _________ /_____________________________/ "__"________ 200_ года.

     (подпись заявителя) (фамилия)                  (дата)

     Заявление и документы в количестве ____ шт. приняты

  ____________ /_____________________________/ "__"___________ 200_ года,

  (подпись должностного лица ТОСЗН) (фамилия)         (дата)

     Дело сформировано

     ___________ /___________________________/ "__"___________ 200_ года,

  (подпись должностного лица ТОСЗН) (фамилия)         (дата)

     Дело проверено

     ___________/____________________________/ "__"____________200_ года,

     (подпись должностного лица или                    (дата)

     руководителя  ТОСЗН) (фамилия)

     Решение (ненужное зачеркнуть):

     Решение,  выдаваемое  на  руки  заявителю,  можно  оформить  в  виде

отрывного талона заявления на субсидию.

     Предоставить субсидию  в  размере  _______  рублей  ____  копеек  на

________ месяцев с ___________ 200_ г. до __ _________ 200_г.

     Отказать в предоставлении субсидии на основании ____________________

     ___________/_____________________________/ "__"___________ 200_ года

    (подпись должностного лица или руководителя         (дата)

     уполномоченного органа) (фамилия)

     М.П.

     Приостановить перечисление субсидии на основании ___________________

     ___________/_____________________________/ "__"___________ 200_ года

    (подпись должностного лица или руководителя         (дата)

     уполномоченного органа) (фамилия)

     М.П.

     Прекратить предоставление субсидии на основании ____________________

     ___________/_____________________________/ "__"___________ 200_ года

    (подпись должностного лица или руководителя        (дата)

     уполномоченного органа) (фамилия)

     М.П.