Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации части расходов по оплате жилищно-коммунальных услуг и (или) ежегодной денежной выплаты на приобретение твердого топлива (сжиженного баллонного газа)

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 22 мая 2019 г. - Постановление Губернатора Тверской области от 21 мая 2019 г. N 40-пг

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки по оплате
жилого помещения и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан"
(с изменениями от 21 мая 2019 г.)

Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации части расходов по оплате жилищно-коммунальных услуг и (или) ежегодной денежной выплаты на приобретение твердого топлива (сжиженного баллонного газа)

От ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес

________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность__________________________________

________N____________ выдан____________(когда)______________________

_______________________________________________________________(кем)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации

_______________________________________________________________

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства заявителя

ФИО (при наличии) _________________ N СНИЛС _____________________

ФИО (при наличии) _________________ N СНИЛС _____________________

ФИО (при наличии) _________________ N СНИЛС _____________________

ФИО (при наличии) _________________ N СНИЛС _____________________

ФИО (при наличии) _________________ N СНИЛС _____________________

Количество комнат _____________________

Прошу назначить мне _______________________________________________

(указать наименование выплаты)

как _______________________________________________________________

(указать категорию льготника)

Выплату прошу производить через________________________________

__________________________________________________________________

(номер счета и наименование финансовой организации, или номер почтового отделения связи

Обо всех изменениях, влияющих на получение государственной услуги, обязуюсь сообщить в течение одного месяца исполнителю жилищной и (или) коммунальной услуги и в территориальный отдел социальной защиты населения, осуществивший прием документов от заявителя.

"______" _______________ 20____ г. __________________________________

(подпись)

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

"______" _______________ 20____ г.

________________ (подпись)

Оборотная сторона

Перечень
представленных документов
(заполняется специалистом)

Заявление ___________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Прилагаемые к заявлению документы

_______________________________________

(перечислить какие именно)

Документы принял и проверил ______________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество и должность специалиста)

"_____" ________ 20 ___ г.

_____________

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)