Приложение 5. Акт проверки жилищных условий гражданина и соответствия их представленным документам

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Ведение учета граждан в качестве нуждающихся
в жилых помещениях, предоставляемых по
договорам социального найма"

Акт
проверки жилищных условий гражданина и соответствия их представленным документам

Населенный пункт _________

"__" _____ 20_ г.

(город, поселок, село и др.)

Комиссия в составе:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

проверила жилищные условия __________________________ (Ф.И.О.), проживающего по адресу: ул. _______, дом ____, корп. ___, кв. ___, и установила следующее:

1. Занимаемое помещение в доме ______________ (форма собственности) состоит из ________ комнат, жилой площадью ___________ кв. метров.

Размер каждой комнаты ________________________________ кв. метров.

Комнаты ________________ (изолированные, смежные) на ___ этаже в ___ этажном доме.

Дом ____________________.(характеристика дома)

Комнаты ______________________________ (характеристика комнат)

квартира ______________________________.(отдельная, коммунальная)

2. Благоустройство дома

______________________________________

(водопровод, канализация, горячая вода, отопление (центральное, печное), ванная, лифт, телефон)

3. ______________________________________ гражданин-заявитель.

(Ф.И.О.)

4. На данной жилой площади проживают:

N пп	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	С какого времени проживает в данном населенном пункте	Когда зарегистрирован в данном жилом помещении (постоянно, временно, временно отсутствует)	Место работы, должность

5. Дополнительные данные о семье гражданина-заявителя

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(семья инвалида Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего, многодетная и т.д.)

6. Заключение комиссии

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

__________ ___________

(подпись) (Ф.И.О.)

__________ ___________

МП (подпись) (Ф.И.О.)

С актом ознакомлены: ____________

"__"__________ 20__ г.