Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии на право осуществления деятельности по заготовке, переработке и реализации цветных металлов

Приложение 2
к стандарту государственной услуги
"Лицензирование деятельности по заготовке,
переработке и реализации лома цветных металлов
на территории Тверской области"

Начальнику департамента

промышленного производства,

торговли и услуг

Тверской области

____________________________

Заявление
о предоставлении лицензии на право осуществления деятельности
по заготовке, переработке и реализации цветных металлов

 Заявитель

---------------------------------------------------------------------------

                        (полное и (в случае если имеется) сокращенное

                     наименование, в том числе фирменное наименование, и

                      организационно-правовая форма юридического лица,

                      фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                              индивидуального предпринимателя)

 Место нахождения

 организации/жите-

 льства

 индивидуального

 предпринимателя

---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------

 Данные документа,

 удостоверяющего

 личность

---------------------------------------------------------------------------

                            (для индивидуального предпринимателя)

 Свидетельство о

 государственной

 регистрации

---------------------------------------------------------------------------

                    (серия)           N               (дата выдачи)

 ОГРН

---------------------------------------------------------------------------

 ИНН

---------------------------------------------------------------------------

просит предоставить лицензию на осуществление заготовки, переработки и реализации лома цветных металлов сроком на _________лет.

Перечень территориально обособленных объектов, на которых будет осуществляться заявленная деятельность:

---------------------------------------------------------------------------

                (адреса мест осуществления лицензируемого вида

                деятельности, который намерен осуществлять)

---------------------------------------------------------------------------

Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю. С условиями и требованиями лицензирования, а также правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.

----------------------------------------------------------------------------

         (должность                  (Ф.И.О.                (подпись

    уполномоченного лица)     уполномоченного лица)   уполномоченного лица)

М.П. " ______ "______________ 200___ г.

К заявлению прилагаются документы на __________ листах согласно описи

(копия возвращается соискателю лицензии с отметкой о приеме документов).