Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии на право осуществления деятельности по заготовке, переработке и реализации лома черных металлов

Приложение 2
к стандарту государственной услуги
"Лицензирование деятельности по заготовке,
переработке и реализации лома черных металлов
на территории Тверской области"

Начальнику департамента

промышленного производства,

торговли и услуг

Тверской области

____________________________

Заявление
о предоставлении лицензии на право осуществления деятельности
по заготовке, переработке и реализации лома черных металлов

 Заявитель

-----------------------------------------------------------------------------

                           (полное и (в случае если имеется) сокращенное

                        наименование, в том числе фирменное наименование, и

                         организационно-правовая форма юридического лица,

                         фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                                 индивидуального предпринимателя)

 Место нахождения

 организации/жительст-

 ва индивидуального

 предпринимателя

-----------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------

 Данные документа,

 удостоверяющего

 личность

-----------------------------------------------------------------------------

                               (для индивидуального предпринимателя)

 Свидетельство о

 государственной

 регистрации

-----------------------------------------------------------------------------

                           (серия)           N            (дата выдачи)

 ОГРН

--------------------------------------------------------------------

 ИНН

--------------------------------------------------------------------

просит предоставить лицензию на осуществление заготовки, переработки и

реализации лома черных металлов сроком на _________лет.

Перечень территориально обособленных объектов, на которых будет

осуществляться заявленная деятельность:

-------------------------------------------------------------------------------

       (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который

                               намерен осуществлять)

-------------------------------------------------------------------------------

Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

С условиями и требованиями лицензирования, а также правовыми актами,

регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и

обязуюсь выполнять.

---------------------------------------------------------------------------------

        (должность               (Ф.И.О.                    (подпись

  уполномоченного лица)   уполномоченного лица)       уполномоченного лица)

М.П. " ______ "________________ 200___ г.

К заявлению прилагаются документы на __________ листах согласно описи

(копия возвращается соискателю лицензии с отметкой о приеме документов).