Приложение. Заявление

Приложение
к Положению о региональной премии имени Б.Н. Полевого
студентам филологического факультета государственного
образовательного учреждения высшего
профессионального образования
"Тверской государственный университет"

Начальнику департамента образования

Тверской области

_______________________________

Заявление

                         от __________________________________

                         Ф.И.О. полностью

                         Паспорт серии _________ N___________

                         Кем выдан __________________________

                         Когда выдан _________________________

                         Адрес:_______________________________

                         _____________________________________

                         Дата рождения ________________________

                         Номер страхового свидетельства государственного

                         пенсионного страхования

                         __________________________

                         ИНН ________________________________

                         Тел.__________________________________

Прошу перечислить средства региональной премии имени Б.Н. Полевого

_________________________________________________ на мой лицевой счет в

наименование банка _____________________

ИНН банка_____________________________

КПП банка _____________________________

БИК банка _____________________________

Расчетный счет ______________________________________

Корреспондентский счет ______________________________

В поле "Банк получателя" указывается__________________

В поле "Назначение платежа" указывается зачисление средств

л.с.

подпись

дата