Приложение 6. Заявление о прекращении действия лицензии

Приложение 6
к стандарту государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции"

Заявление
о прекращении действия лицензии

Заявитель _______________________________________________________________

Зарегистрированный ______________________________________________________

                        (наименование регистрационного органа)

Свидетельство: серия ______ N ________ от "____"__________ _____ г.

ИНН _____________________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

в _______________________________________________________________________

                         (наименование банка, БИК)

Код ОКПО ____________________________ ОКАТО _____________________________

Телефон: ____________ Факс: __________ Электронный адрес:________________

просит прекратить действие лицензии на осуществление розничной продажи

алкогольной продукции N ______ от "____"_________________г. сроком

действия до "____"______________г. в связи с прекращением деятельности

________________________________________  ______________________________

    (должность уполномоченного лица)      (подпись уполномоченного лица)

________________________________

  (Ф.И.О. уполномоченного лица)

М.П. " ______ "________________ 200___ г.

К заявлению прилагаются подлинные бланки лицензии и приложения(ий).