Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение 2
к стандарту государственной услуги
"Лицензирование розничной
продажи алкогольной продукции"

Заявление
о предоставлении лицензии

Заявитель________________________________________________________________

              (полное и (или) сокращенное наименование организации,

                         организационно-правовая форма)

Местонахождение организации _____________________________________________

Зарегистрированный ______________________________________________________

                         (наименование регистрационного органа)

Свидетельство: серия __________ N ______ от "____"____________ _______ г.

ИНН _____________________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

в _______________________________________________________________________

                     (наименование банка, БИК)

Код ОКПО _____________________________ ОКАТО ____________________________

Телефон: ____________ Факс: ___________ Электронный адрес:_______________

просит выдать лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной

продукции на обособленном (ых) объекте (ах), расположенном (ых):

_________________________________________________________________________

 (указывается место нахождения и тип каждого объекта по розничной

                 продаже алкогольной продукции)

_________________________________________________________________________

Срок действия лицензии ________________приложения________________________

Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

 ________________________________   _____________________________________

 (должность уполномоченного лица)       (подпись уполномоченного лица)

______________________________

 (Ф.И.О. уполномоченного лица)

М.П. " ______ "________________ 200___ г.