Приложение N 1. Акт проверки департаментом управления имуществом и земельными ресурсами администрации города Твери использования земельного участка

Приложение N 1

к Положению о порядке осуществления

муниципального земельного контроля за

использованием земельных участков

на территории города Твери

УТВЕРЖДАЮ

_____________ / ___________/

" ___ " __________. 200 __ года

Акт N ____
проверки департаментом управления имуществом
и земельными ресурсами администрации города Твери
использования земельного участка

                       по адресу: г. Тверь, ____________________________

" ___ " __________. 200 __ год                  " _________ " ч. " ____ "

(дата составления акта)                          (время составления акта)

Место составления акта __________________________________________________

Проверка проведена в составе: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. и должность лица, проводящего проверку)

       На основании приказа от " ___ " ________ 200 ____ г. N _____

в присутствии следующих лиц:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________ " ___ " 200 ___ год                " _______" ч. " ___ " мин.

(дата проведения проверки)                    (время проведения проверки)

     С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилии, имена, отчества, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перед началом проверки участвующим лицам разъяснены права и обязанности

собственников земельных участков, землепользователей, землевладельцев и

арендаторов земельных участков при использовании земельных участков.

Земельный участок	Площадь, кв. м	Кадастровый номер земельного участка

Собственник земельного участка	Арендатор, землепользователь, землевладелец (юр. адрес, ИНН, адрес регистрации для гражданина)	Реквизиты договора аренды, постановления	Срок аренды	Целевое назначение/ разрешенное использование

Наличие специальных условий указанных в дополнительных соглашениях:

Сведения о передаче земельного участка в субаренду в порядке,

установленном договором аренды:

Субарендатор	Реквизиты договора субаренды	Срок субаренды	Площадь, кв. м	Целевое назначение

Сведения о задолженности:

/---------------------------------------------------------------------\

|Номер              |Адрес:  |По арендной   |Недоимка     |По оплате  |

|договора           |        |плате за      |по пеням     |арендуемого|

|правоустанавливающий|        |земельный     |за земельный |помещения  |

|документ           |        |участок/      |участок      |           |

|                   |        |по земельному |             |           |

|                   |        |налогу        |             |           |

|-------------------+--------+--------------+-------------+-----------|

|                   |        |              |             |           |

\---------------------------------------------------------------------/

Запись в Журнал учета проверок использования земельного участка:

_______________________   _______________________________________________

(подпись проверяющего)         (подпись лица, в отношении которого

                                         проводится проверка)

           В результате проверки установлено следующее:

1. Состояние земельного участка:

- состояние участка _____________________________________________________

- состояние прилегающей к земельному участку территории__________________

_________________________________________________________________________

- наличие урн установленного образца, мусорных контейнеров_______________

_________________________________________________________________________

- договор на вывоз твердых бытовых отходов_______________________________

_________________________________________________________________________

2. Правовой режим и состояние объекта недвижимости на земельном участке:

- правоустанавливающие документы на строения, соответствие

собственника строения и пользователя участка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.Фактическое использование земельного участка (правонарушения):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Использование земельного участка третьими лицами: целевое назначение,

наличие разрешительных документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Выполнение условий дополнительных соглашений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Пояснения землепользователя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Вывод:

Использование земельного участка без разрешительных документов

_________________________________________________________________________

условия договора выполняются в полном объеме

_________________________________________________________________________

условия договора выполняются не в полном объеме

_________________________________________________________________________

условия договора не выполняются

_________________________________________________________________________

использование земельного участка не по целевому назначению

_________________________________________________________________________

иное

_________________________________________________________________________

8. Заключения и предложения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

Проверяющие:                           Присутствующие лица:

____________ " ___________"            ____________ " ___________"

____________ " ___________"            ____________ " ___________"

____________ " ___________"            ____________ " ___________"

Приложение: схема участка, фотоматериал (при наличии)

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми

приложениями получил(а): ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

" ____ " ________ 20 ____ г.                        (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

  (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводивших проверку)