Приложение. Заявка на компенсацию расходов адвокату, оказывающему юридическую помощь бесплатно гражданам Российской Федерации

Приложение
к договору о компенсации расходов адвокату,
оказывающему юридическую помощь
гражданам Российской Федерации

В территориальный отдел

социальной защиты населения

_______________________________________(города/района)

от адвоката ____________________________________________

 (Ф.И.О., серия, номер паспорта, орган внутренних дел, его выдавший,

номер удостоверения адвоката,

регистрационный номер в реестре,

почтовый адрес и реквизиты)

Заявка
на компенсацию расходов адвокату, оказывающему юридическую
помощь бесплатно гражданам Российской Федерации

В соответствии с Договором от "____"___________200_г. о

компенсации расходов адвокату, оказывающему юридическую помощь бесплатно

гражданам Российской Федерации, прошу Вас компенсировать расходы на

оказание юридической помощи, оказанной мною гражданам.

В ходе оказания юридической помощи мною была проделана следующая работа:

N п/п	Дата оказания юридической помощи	Ф.И.О. гражданина	Вид юридической помощи	Размер компенсации (руб.)
1
2
3
Итого

К заявке прилагаются:

1. Соглашение об оказании юридической помощи бесплатно на территории

Тверской области отдельным категориям граждан Российской Федерации.

2. Акт о выполнении и принятии работ (услуг).

Приложение: на______листах.

__________________________

      (подпись, дата)