Приложение 2. Заявка на получение специального пропуска по автомобильным дорогам общего пользования регионального и межмуниципального значения Тверской области во время ограничения движения транспортных средств

Приложение 2
к постановлению Администрации
Тверской области
от 3 марта 2010 г. N 68-па

Заявка
на получение специального пропуска по автомобильным
дорогам общего пользования регионального
и межмуниципального значения
Тверской области во время ограничения
движения транспортных средств

          Начальнику департамента транспорта

             и связи Тверской области

           _______________________________

Организация (индивидуальный предприниматель) ____________________________

просит выдать специальные пропуска на безвозмездной основе для проезда

по областным автомобильным дорогам общего пользования.

Марка транспортного средства ____________________________________________

Разрешенная максимальная масса __________________________________________

Государственный номер автомобиля ________________________________________

Государственный номер прицепа (полуприцепа) _____________________________

Маршрут движения ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок перевозки: с _____________________ по ______________________________

Наименование груза ______________________________________________________

Обоснование целесообразности перевозки в период весенней распутицы ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 М.П. Подпись руководителя организации

 (индивидуального предпринимателя)