Приложение 1. Заявление о предоставлении путевки ребенку с отклонениями в состоянии здоровья (группа риска)

Приложение 1
к Порядку организации оздоровления
детей в Тверской области

В территориальный

отдел социальной защиты населения

 ______________ района Тверской области

Заявление
о предоставлении путевки ребенку с отклонениями
в состоянии здоровья (группа риска)

Я,______________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество одного из родителей или законного представителя)

прошу предоставить путевку для моего ребенка:

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество ребенка)

Дата рождения:___________________________________________________________

Место фактического проживания:___________________________________________

_________________________________________________________________________

Место обучения: _________________________________________________________

Телефон:_________________________________________________________________

Место работы одного из родителей или законного представителя:

_________________________________________________________________________

Справка для получения путевки на ребенка (для предоставления по месту

требования) и санаторно-курортная карта для детей по форме N 076/у-04

прилагаются.

Подпись

Дата