Приложение 1. Информация о наличии (отсутствии) обстоятельств, предусмотренных статьей 4 Федерального закона от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации"

Приложение 1
к Порядку проведения конкурса по
отбору кандидатур на должность главы
Торжокского района Тверской области

                                В конкурсную комиссию

                                по отбору кандидатур на должность главы

                                Торжокского района Тверской области

                                от ______________________________________

                                            (Ф.И.О. кандидата)

                               Информация

        о наличии (отсутствии) обстоятельств, предусмотренных

        статьей 4 Федерального закона от 12.06.2002 N 67-ФЗ

    "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие 

               в референдуме граждан Российской Федерации"

     Я, _________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

паспортные данные _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

информирую о том, что:

     -  обстоятельства, предусмотренные пунктом 3.2 статьи 4 Федерального

закона  от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и

права на участие в референдуме граждан Российской Федерации",

_________________________________________________________________________;

                                (отсутствуют, имеются)

     -  вступившее  в  силу  решение  суда  о лишении меня права занимать

государственные  и  (или) муниципальные должности в течение определенного

срока

________________________________________________________________________;

           (отсутствует, имеется; если имеется, указать номер,

                дату и наименование суда принявшего решение)

     -  гражданство  иного  государства (кроме Российской Федерации), вид

на  жительство  или  иной  документ,  подтверждающий  право на постоянное

проживание  гражданина  Российской  Федерации  на территории иностранного

государства

________________________________________________________________________.

         (отсутствует, имеется; если имеется, указать государство)

Дата ____________________

_____________________ / ______________________ /

       (Подпись)                     (Ф.И.О.)